Bertilson BC, Brosjo E, Billing H, Strender LE. Assessment of nerve involvement in the lumbar spine: agreement between magnetic resonance imaging, physical examination and pain drawing findings. BMC Musculoskeletal Disorders 2010,11:202.
Esta pesquisa foi desenvolvida em Estocolmo (Suécia) pela equipe médica de um Centro de Medicina Comunitária e do Departamento de Radiologia do Ersta Hospital.
Este estudo surgiu da observação desses médicos de que os achados do exame de Ressonância Magnética (RM) muitas vezes não correspondiam ao da avaliação clínica em pacientes com compressão nervosa na coluna lombar. Sendo assim, eles tiveram como objetivo da pesquisa verificar a prevalência, sensibilidade, especificidade e valor preditivo da compressão nervosa visível na RM em relação aos achados de envolvimento nervoso detectado no exame físico e desenho da dor.
De fevereiro a setembro de 2004 todos os 123 pacientes que procuraram o departamento de radiologia do Ersta Hospital para fazer RM da coluna foram convidados a participar da pesquisa. Destes, 61 entraram nos critérios de inclusão da pesquisa (idade entre 18 e 80 anos, sem histórico de cirurgia, sem doença fatal, compreensão do idioma sueco, não conhecido do avaliador físico e que tenha feito RM da coluna lombar).
Na metodologia, primeiro o paciente foi solicitado a marcar em um desenho do corpo humano, o local onde ele sentia dor. Esse desenho foi entregue ao examinador, que antes de saber qualquer outra informação, já tinha que preencher um questionário com sua impressão inicial sobre o envolvimento nervoso: sim/não, direito/esquerdo/bilateral, grau 1 ou 2 (grau 2 significa comprometimento mais grave), e provável(is) segmento(s) envolvido(s) na coluna.
O segundo teste foi uma avaliação física estruturada, feita em aproximadamente 30 minutos, por um dos dois autores da pesquisa que têm experiência de 20 anos com medicina ortopédica. A avaliação constou de uma ficha com testes de trofismo, sensibilidade (ao toque e a uma picada), reflexos e função motora, palpação de tender points e vértebras, testes de mobilidade da coluna cervical/torácica/lombar, alongamento neural, compressão/tração cervical e lombar.
A terceira avaliação foi a RM lombar, que foi analisada por dois radiologistas independentes seguindo um protocolo estruturado. Eles preencheram o protocolo duas vezes: antes e depois de ler o histórico do paciente, feito pelo médico que indicou a RM para o mesmo.
A idade média dos 61 pacientes foi de 60 anos, 49% do sexo feminino. Todos (100%) acreditavam que a RM esclareceria a causa do seu desconforto, e 85% estaria disposto a se submeter a uma cirurgia, caso o resultado do exame indicasse a necessidade. O tempo médio do início da lombalgia foi de 14 anos, e 44% referiu desconforto na perna/pé há mais de 2 anos.
A confiabilidade inter-avaliador para a RM foi de moderada a boa nos segmentos L2-L3 e L3-L4, mas de pobre a regular nos segmentos L4-L5 e L5-S1. Não houve diferença entre a avaliação antes e depois dos radiologistas lerem o histórico dos pacientes.
Na RM, 30 pacientes (49%) apresentaram comprometimento nervoso. O segmento mais acometido foi o L4-L5. A patologia discal mais prevalente foi a desidratação discal (93%). A desidratação discal, redução da altura do disco e protrusão discal foram encontradas em mais de 1 segmento em mais de 50% dos pacientes.
No exame físico, o achado mais prevalente foi o distúrbio da função motora (80%) e o menos prevalente foram os distúrbios da sensibilidade ao toque (57%). O segmento mais acometido foi o L4-L5.
No desenho da dor, o padrão de distribuição neuroanatômica de desconforto indicou o envolvimento nervoso originado na coluna em 95% dos casos. O segmento mais acometido foi o L4-L5.
Nos testes de correlação entre os três métodos de avaliação, a compressão nervosa detectada na RM foi mais concordante com o desenho da dor do que com o exame físico. Mas quando se tratou do segmento L4-L5 e L5-S1, o teste que concordou mais com a RM foi o de sensibilidade ao toque nos dermátomos.
Com relação à sensibilidade dos testes, foi encontrado que a presença de achados de envolvimento nervoso nos testes do exame físico e no desenho da dor confirmados na RM variou de 10 a 20% (dependendo do teste). Isso significa que apenas 10 a 20% das vezes em que foi encontrado envolvimento nervoso lombar nos testes físicos e avaliação do desenho da dor, isso foi confirmado pela RM.
Com relação à especificidade dos testes, foi encontrado que a ausência de achados de envolvimento nervoso nos testes de exame físico e no desenho da dor confirmados na RM variou, na média geral, de 85 a 92%, dependendo do teste e do segmento analisado. Mas no segmento L4-L5, esse valor variou de 61 a 77%. Isso significa que, para o segmento L4-L5, em 23 a 39% dos casos em que os testes físicos e a avaliação do desenho da dor encontraram que não havia envolvimento nervoso, a RM encontrou envolvimento nervoso.
O valor preditivo positivo (VPP) é a proporção de verdadeiro positivo entre todos os indivíduos com teste positivo. A média do VPP para os segmentos entre T11 e S1 variou de 18 a 42%. Mas no segmento L4-L5 variou de 22 a 78%. Isso significa que a probabilidade de um paciente diagnosticado com envolvimento nervoso na RM ter a confirmação dos demais testes variou de 22 a 78% no segmento L4-L5.
O valor preditivo negativo (VPN) é a proporção de verdadeiro negativo entre todos os indivíduos com teste negativo. A média do VPN para os segmentos entre T11 e S1 variou de 56 a 83%. Mas no segmento L4-L5 variou de 28 a 56%. Isso significa que a probabilidade de um paciente diagnosticado sem envolvimento nervoso na RM não ter o problema em todos os outros testes variou de 28 a 56% no segmento L4-L5.
Os pesquisadores chegaram à conclusão de que o envolvimento nervoso visível na RM é significativamente menos prevalente e pouco concordante com o exame físico e os achados baseados no desenho da dor. Em outras palavras, o exame físico e os achados pelo desenho da dor do paciente não suportam a tese de que a RM seja o método diagnóstico de escolha para detectar envolvimento nervoso originado na coluna vertebral.
A baixa sensibilidade (10 a 20%) da RM para detectar envolvimento nervoso em pacientes com testes neurológicos positivos significa que, na grande maioria dos casos, o problema identificado na clínica não é confirmado na RM. Neste estudo, 100% dos pacientes acreditavam que a RM (finalmente) explicaria a causa da dor que já durava, em média, 14 anos, mas aproximadamente metade dos pacientes receberam o diagnóstico de nenhum envolvimento nervoso na coluna lombar visível na RM. Isso leva o clínico a considerar o problema do paciente como sendo de origem “não-específica”, e encaminhar o paciente para tratamentos paliativos ou psicoterapêuticos.
Os autores sugerem algumas possibilidades para a baixa concordância entre os resultados da RM e os outros testes: 1) o paciente realiza o exame de RM deitado, o que alivia a pressão nos discos e pode dar a falsa impressão de não-envolvimento nervoso; 2) hérnias de disco anteriores podem deixar sequelas por muito tempo, e isso pode ser interpretado como falso envolvimento nervoso pela RM; 3) citocinas inflamatórias provenientes de discos lesionados, instabilidade funcional associada a protrusão discal e restrições causadas por lesões disco-ligamentares podem provocar dor irradiada com comprometimento nervoso na coluna, e muitas vezes isso não é detectável na RM; 4) achados menores na RM (como desidratação, redução da altura e protrusão discal) talvez possam ser consideradas causas potenciais de envolvimento nervoso.
Por fim, os autores concluem dizendo que “um exame físico e uma análise do desenho da dor na avaliação das disfunções lombares, principalmente em pacientes com sintomas ‘invisíveis’ à RM, podem indicar que esses sintomas são menos ‘inespecíficos’ ou menos psicossomáticos do que se acreditava até então, e que os pacientes podem precisar de tratamento específico para o envolvimento nervoso”.
Responsável: Ft. Ms. Jailson Ferreira
Fonte:
http://fisioterapiamanual.com.br/fisioterapia-cientifica/2012/11/08/a-ressonancia-magnetica-nao-e-o-exame-definitivo-para-detectar-a-causa-da-lombalgia/
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